Schademelding fiets

Anklaarseweg 97
7317 AS Apeldoorn
Tel: (088) 700 19 20
Mail: info@eac-advies.nl

14%

Uw e-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres validatie
Het is belangrijk dat u het juiste e-mailadres invult, om te voorkomen dat er gevoelige informatie van u bij de verkeerde persoon terecht komt (datalek). Wilt u daarom hieronder nogmaals het e-mailadres invullen?

Toelichting en slotverklaring
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie ge-voerd door de verzekeraar waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze`verzekeraar. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Cen-traal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23-04-1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS te Rotterdam. Ondergetekende verklaart vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de verzekeraar te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier.
Ik geef*
- akkoord

We zijn compleet vul uw eigen gegevens hier onder in en u kunt de melding versturen. Wij gaan dan direct voor u aan de slag.

Persoonsgegevens:
Aanhef*
- heer
- mevrouw
Voorletters*
Tussenvoegsels
Naam*
Datum
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Mobiel telefoonnummer*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Offerte aanvragen